0Договор об оказании платных образовательных услуг
с дошкольной образовательной организацией

Калужская область, д. Петрово                                              «____» ________ 202_ г.

Автономная некоммерческая организация Дошкольная образовательная организация «ЭТНОМИРОК» (АНО ДОО «ЭТНОМИРОК»), лицензия на осуществление образовательной деятельности N 168 от «20» мая 2015 года, выданной Министерством Образования и науки Калужской области, в лице Директора ___________________________________________________________________________________, действующего на основании Устава (утвержден Протоколом №1 от 22.01.2016 г.) и Приказа №04-осн. от 12.05.2017 г., именуемая в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны и__________________________________________________________________________________, 
([Ф.И.О. родителя / законного представителя)
являющийся законным представителем несовершеннолетнего ___________________________________________________________________________________, 
([Ф.И.О. ребенка / законного представителя)
именуемый в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, а совместно именуемые "Стороны", заключили настоящий Договор об оказании платных образовательных услуг с дошкольной образовательной организацией (далее «Договор») о нижеследующем:

1. Предмет договора
1.1. Исполнитель обязуется принять несовершеннолетнего __________________________________________________________________, проживающего по адресу ______________________________________________________________ (далее по тексту - Воспитанник) обучение в дошкольную образовательную организацию «Детский сад «ЭТНОМИРОК» (далее именуемый «Детский сад» или «дошкольная образовательная организация) по образовательной программе дошкольного образования, направленной на разностороннее развитие Воспитанника с учетом его возрастных и индивидуальных особенностей, формирование общей культуры, развитие физических, интеллектуальных, нравственных, эстетических и личностных качеств, в том числе достижение им уровня развития, необходимого и достаточного для успешного освоения им образовательных программ начального общего образования, а Заказчик обязуется оплатить образовательные услуги в порядке, предусмотренном настоящим договором.
1.2. Освоение образовательных программ дошкольного образования не сопровождается проведением промежуточных аттестаций и итоговой аттестации Воспитанника.
1.3. Воспитанник принимается на очную групповую форму обучения по образовательной программе дошкольного образования  согласно Приложению № 1 к настоящему Договору, являющегося его неотъемлемой частью. 
1.4. Услуги, оказываются Исполнителем в помещении № 1 «Русский дом», расположенного на территории Культурно-образовательного центра «ЭТНОМИР» (далее КОЦ «ЭТНОМИР»), по адресу: Калужская область, Боровский район, д. Петрово. 
1.5. Режим пребывания Воспитанника в дошкольной образовательной организации составляет: с ___ ч. ____ мин. по ____ ч. 00 мин. по московскому времени, 7 (семь) дней в неделю, включая/за исключением праздничные дни.  

2. Обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Зачислить Воспитанника в группу _____________________________.
2.1.2. Осуществлять присмотр и уход за Воспитанником во время его пребывания в дошкольной образовательной организации согласно условиям Договора и Приложений, дополнений к нему.
2.1.3. Во время нахождения Воспитанника в дошкольной образовательной организации обеспечить:
- охрану жизни, уважение и защиту чести и достоинства Воспитанника;
- защиту Воспитанника в период нахождения в дошкольной образовательной организации  от всех форм физического и психологического насилия;
-воспитание взаимоуважения, трудолюбия, гражданственности, патриотизма, ответственности, культуры поведения, бережного отношения к природе и окружающей среде, рационального природопользования;
- социально-коммуникативное, познавательное, речевое, художественно - эстетическое; физическое развитие Воспитанника;
- сохранность имущества Воспитанника;
- соблюдение режима дня согласно Приложению № 1 к Договору;
- 3-х разовое сбалансированное питание в соответствии с утвержденным меню, состоящее из второго завтрака, обеда и полдника.
2.1.4. Организовывать деятельность Воспитанника в дошкольной образовательной организации в соответствии с его возрастом и содержанием образовательной программы.
2.1.5. Организовать предметно-развивающую среду для Воспитанника, в том числе помещение, оборудование, развивающие и игровые материалы, наглядные пособия.
2.1.6. Сохранить место за Воспитанником в случае его болезни, объявления карантина и в иных случаях по письменному заявлению Заказчика, если иное не предусмотрено условиями настоящего Договора, правилами и требованиями, установленными администрацией дошкольной образовательной организации, и на срок. согласованный Сторонами дополнительно. В любом случае, такие правила и требования, как являющиеся неотъемлемой частью настоящего Договора и оформленные в виде приложений, так и  размещенные в открытом доступе на территории дошкольной образовательной организации, являются неотъемлемой частью настоящего Договора и обязательны для исполнения Воспитанником и Заказчиком. Факт подписания настоящего Договора означает, что до Заказчика такие правила и требования доведены, он с ними ознакомлен, смысл их понятен и Заказчик обязуется соблюдать такие требования и обеспечить их выполнение Воспитанником.  
2.1.7. Взаимодействовать с Заказчиком по вопросам воспитания и обучения Воспитанника, знакомить его с его успехами, темпами развития.
2.1.8. Ознакомить Заказчика с Уставом дошкольной образовательной организации, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, их родителей (законных представителей).
2.1.9.  Известить Заказчика о предстоящем увеличении размера платы за содержание Воспитанника в дошкольной образовательной организации не менее, чем за 10 (десять) календарных дней.
2.1.10. В услуги по настоящему Договору не входит предоставление квалифицированной (профессиональной) коррекции недостатков в физическом и психическом развитии Воспитанника. Воспитанники, требующие особого медицинского ухода в силу специфики своего развития как по физическим, так по психосоматическим, неврологическим и иным подобного рода показаниям, в дошкольную образовательную организацию в силу специфик ее деятельности как не направленной на коррекцию и уход за подобной категорией детей, не принимаются. 
2.2. Заказчик обязуется:
2.2.1. Своевременно и в полном объеме вносить плату за содержание Воспитанника в дошкольной образовательной организации в соответствии с условиями настоящего Договора и на основании настоящего Договора.
2.2.2. Предоставить все необходимые документы, необходимые для зачисления Воспитанника в дошкольную образовательную организацию, а также документы, необходимые для установления размера платы за его содержание.
2.2.3. Незамедлительно, в день отсутствия Воспитанника, информировать воспитателя об отсутствии Воспитанника в случае его болезни или по иным причинам и не менее чем за один рабочий день уведомлять о приходе Воспитанника после его отсутствия.
2.2.4. Соблюдать режим работы дошкольной образовательной организации, приводить и забирать Воспитанника лично, в случае необходимости согласовать список лиц, имеющих право передавать и забирать Воспитанника из дошкольной образовательной организации. Такие лица указываются Заказчиком в соответствующем заявлении, форма которого согласована Сторонами в Приложении № 2 к настоящему Договору, являющимся его неотъемлемой частью. В противном случае, Исполнитель вправе отказать в приеме/передаче Воспитанника иным, помимо Заказчика, лицам. 
2.2.5. Приводить Воспитанника в дошкольную образовательную организацию в опрятном виде, чистой одежде и удобной обуви, соответствующей требованиям безопасности, а также обеспечить наличие в индивидуальном шкафчике Воспитанника комплекта сменной одежды и обуви, физкультурной формы.
2.2.6. После перенесенного Воспитанником заболевания, а также при отсутствии ребенка более 5 (пять) календарных дней (за исключением выходных и праздничных дней) предоставить справку от врача-педиатра с указанием диагноза, длительности заболевания, проведенного лечения, сведений об отсутствии контакта с инфекционными больными, а также рекомендаций по режиму Воспитанника. В противном случае, Исполнитель вправе отказать Воспитаннику в допуске без осуществления какого-либо перерасчета за совокупный с недопуском период отсутствия, а в случае, когда справка не предоставлена в течение 30 (Тридцати)  календарных дней – расторгнуть настоящий Договор в одностороннем внесудебном порядке.  
2.2.7. Обеспечить отсутствие у Воспитанника колющих, режущих, огнеопасных предметов, травмоопасных игрушек, лекарственных препаратов, ювелирных изделий, бижутерии, мобильных телефонов, денег, антикварных предметов, предметов, представляющих материальную ценность для Заказчика и членов его семьи, а также иных других дорогостоящий предметов быта и обихода. Любые претензии Заказчика, связанные с возмещением причиненного в связи с утратой/повреждением такого рода предметов ничтожны. 
2.2.8. Своевременно сообщать об изменении как своих паспортных данных, так и данных Воспитанника, адреса места жительства, контактных телефонов, льгот по оплате за содержание Воспитанника в дошкольной образовательной организации.
2.2.9. Нести ответственность за воспитание и развитие Воспитанника, заботиться о его здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии.
2.2.10. Отказаться от посещения дошкольной образовательной организации при наличии у Воспитанника признаков простудных и/или инфекционных заболеваний для предотвращения их распространения. В противном случае, Исполнитель оставляет за собой право отказать в допуске Воспитанника в дошкольную образовательную организацию с наступлением последствий, предусмотренных п. 2.2.6. Договора. 
2.2.11. Предоставлять письменное заявление Исполнителю о сохранении места за Воспитанником на время его отсутствия по причинам санаторно-курортного лечения, карантина, отпуска, командировки, болезни Заказчика, а также в летней период, в иных случаях по согласованию с Исполнителем.
2.2.12. Исключить появление на территории дошкольной образовательной организации в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. 
2.2.13. Заказчик гарантирует,  что в момент начала оказания услуг, воспитанник не страдает следующими видами заболеваний: все заболевания в остром периоде; все хронические заболевания, требующие санаторного лечения; инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;  бациллоносительство (в отношении дифтерии и кишечных инфекций); все заразные болезни глаз и кожи, паразитарные заболевания; злокачественные новообразования; эпилепсия, психические заболевания, умственная отсталость, психопатия, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации; физические дефекты, требующие индивидуального ухода; кахексия, амилоидоз внутренних органов; туберкулез легких и других органов, равно, как и то, что Воспитанник не нуждается в приеме специальных и назначенных ему в силу специфики его заболевания препаратов. В подтверждении данных гарантий Заказчик по первому требованию Исполнителя как в момент подписания Договора, так и в течение срока его действия, обязан предоставить Исполнителю соответствующие медицинские документы (справки, выписки из амбулаторной карты и т.п.), а также иные документы, необходимость которых установлена внутренними требованиями, предъявляемыми к порядку и форме оформления документов в целях принятия Воспитанника в дошкольную образовательную организацию. В противном случае, Договор считается расторгнутым в момент отказа Заказчика от исполнения обязанностей, предусмотренных настоящим пунктом. 
Гарантии, указанные в абзаце первом настоящего пункта, распространяют свое действие на весь период срока действия настоящего Договора. 
2.2.14. Надлежащим образом и в срок выполнять требования Исполнителя, касающиеся порядка, условий и характера пребывания Воспитанника в дошкольной образовательной организации. 
2.3. Обязанности Воспитанника:
2.3.1. добросовестно осваивать программу обучения, посещать образовательную организацию, осуществлять подготовку к занятиям, выполнять задания, данные педагогическими работниками в рамках обучения;
2) выполнять требования устава организации, осуществляющей образовательную деятельность, правил внутреннего распорядка, правил нахождения и иных локальных нормативных актов по вопросам организации и осуществления образовательной деятельности;
3) заботиться о сохранении и об укреплении своего здоровья, стремиться к нравственному, духовному и физическому развитию и самосовершенствованию;
4) уважать честь и достоинство других воспитанников и работников организации, осуществляющей образовательную деятельность, не создавать препятствий для получения образования другими обучающимися;
5) бережно относиться к имуществу организации, осуществляющей образовательную деятельность.
3. Права сторон
3.1. Права Исполнителя:
3.1.1. На свое усмотрение выбирать и реализовывать программу обучения, методики и технологии.
3.1.2. Вносить предложения по совершенствованию развития, воспитания и обучения Воспитанника в семье.
3.1.3. На время карантина, в летний период, переводить Воспитанника в другую группу или другую дошкольную образовательную организацию.
3.1.4. На отчисление Воспитанника из дошкольной образовательной организации при наличии медицинского заключения о состоянии его здоровья, препятствующего его дальнейшему пребыванию в дошкольной образовательной организации.
3.1.5. Отказать в приеме Воспитанника при наличии первых признаков заболевания (насморк, кашель, покраснения глаз и т.д.).
3.1.6. Отказать Воспитаннику в приеме при наличии любой непогашенной задолженности.  
3.2. Права Заказчика:
3.2.1. Добровольно принимать участие в различных мероприятиях, проводимых дошкольной образовательной организацией (детские праздники, конкурсы, выставки, открытые занятия), а в случаях, согласованных дополнительно – принимать участие в обязательном порядке. 
3.2.2. Делать добровольные пожертвования дошкольной образовательной организации.
3.2.3. По согласованию с Исполнителем, находиться с Воспитанником в группе в период его адаптации.
3.2.4. Вносить предложения по улучшению воспитательной работы в дошкольной образовательной организации.
3.3. Права Воспитанника:
3.3.1. на образование, на предоставление условий для разностороннего развития с учетом возрастных и индивидуальных особенностей;
3.3.2. на уважение человеческого достоинства, защиту от всех форм физического и психического насилия, охрану жизни и здоровья, оскорбление личности;

3.3.3. удовлетворение физиологических потребностей  в питании, сне,  отдыхе в соответствии с его  возрастом  и  индивидуальными  особенностями развития;
3.3.4. на развитие творческих способностей и интересов, включая участие в проводимых в организации конкурсах и мероприятиях;
3.3.5. на поощрение за успехи в обучении;
3.3.6. на пользование необходимыми средствами обучения и воспитания, предусмотренными реализуемой в организации образовательной программой дошкольного образования;
3.3.7. на пользование имеющимися в организации объектами культуры и спорта, лечебно-оздоровительной инфраструктурой в установленном порядке в соответствии с Уставом организации.

4. Стоимость образовательных услуг и порядок их оплаты
4.1. Стоимость обучения по образовательной программе дошкольного образования, а также услуг по нахождению Воспитанника в дошкольной образовательной организации, его питанию, присмотру и уходу за ним в объеме, согласованном Сторонами в настоящем Договоре,  составляет сумму в размере 6000 (Шесть тысяч) рублей в месяц, НДС не облагается, и оплачивается Заказчиком ежемесячно не позднее каждого 10-го  числа текущего месяца.
4.2. Оплата услуг осуществляется по выбору Заказчика наличными денежными средствами, с использованием платежных карт или иных средств, позволяющих произвести безналичный расчет с гарантией зачисления таких средств на расчетный счет Исполнителя, позволяющий с уверенностью определить их поступления от имени Заказчика.
4.3. Возможность осуществления перерасчета стоимости обучения в случае отсутствия Воспитанника в течение соответствующего календарного месяца Стороны согласовывают дополнительно. 

5. Ответственность сторон
5.1. 3а неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору Воспитанник, Исполнитель и Заказчик несут ответственность, предусмотренную настоящим Договором и законодательством Российской Федерации.
5.2. На Заказчика во время пребывания на территории «ЭТНОМИРа» распространяются требования администрации «ЭТНОМИРа», установленные ею для третьих лиц.
5.3. В случае нарушения сроков оплаты стоимости оказываемых услуг, Исполнитель вправе взыскать с Заказчика штраф размере 1% (один процент) от стоимости услуг, предусмотренной п. 4.1. Договора, за каждый календарный день просрочки. 
5.4. Заказчик даёт своё согласие на обработку Исполнителем, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение его персональных данных и персональных данных иных лиц со стороны Заказчика, в том числе Воспитанника, для целей, связанных с исполнением принятых на себя обязательств по настоящем Договору, а также в рекламных, информационных и прочих целях, связанных с деятельностью Исполнителя. 

6. Основания для изменения и расторжения договора
6.1. Изменения и дополнения в настоящий Договор вносятся по соглашению Сторон в письменной форме, если иное не установлено Договором.
6.1.1. В случае изменения у какой-либо из Сторон Договора реквизитов (изменение наименования, изменение реквизитов лицензии, свидетельства о государственной аккредитации, изменение адреса, КПП, банковских реквизитов; смена фамилии (имени, отчества), получение нового паспорта, изменение места жительства, контактных телефонов, адресов электронной почты, места жительства Воспитанника, его телефона), заключение дополнительного соглашения о внесении изменений в настоящий Договор не требуется. В этом случае Сторона, у которой реквизиты изменились, извещает в письменном виде другую Сторону о соответствующих изменениях. Сторона, не извещенная в порядке, предусмотренном настоящим пунктом, об имевших место изменениях реквизитов, не несет ответственности за последствия исполнения обязательств по настоящему Договору по последним известным ей реквизитам.
6.1.2. В случае изменения фамилии, имени или отчества Воспитанника подлежит заключению Дополнительное соглашение к Договору о таком изменении. Инициатором заключения Дополнительного соглашения по данному основанию выступают Заказчик. Детский сад не вправе отказать в заключении Дополнительного соглашения по данному основанию.
6.2. Настоящий Договор подлежит досрочному расторжению в следующих случаях:
6.2.1. По инициативе Заказчика, в том числе в случае перевода Воспитанника для продолжения освоения дошкольной образовательной программы в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, при условии оплаты оказанных Исполнителем к моменту расторжения Договора услуг.
6.2.2. По обстоятельствам, не зависящим от воли Сторон Договора, в том числе в случае ликвидации дошкольной образовательной организации, лишения Исполнителя образовательной лицензии. В иных случаях, когда Исполнитель не вправе и/или не в состоянии оказывать услуги, предусмотренные настоящим Договором.
6.2.3. По инициативе Исполнителя настоящий Договор может быть расторгнут в одностороннем внесудебном порядке в случае просрочки оплаты стоимости платных образовательных услуг более, чем на 10 (десять) календарных дней, а также в случае систематического, от 1 и более раз, нарушения Заказчиком условия настоящего Договора. 
6.2.4. В случае отсутствия Воспитанника в течение как минимум 30 (тридцать) календарных дней подряд, без объяснения причин, и если иное не согласовано Сторонами дополнительно.
6.3. В случаях досрочного расторжения настоящего Договора, возврат ранее внесенных Заказчиком денежных средств не осуществляется. 

7. Порядок разрешения споров
7.1. Все споры и разногласия между Сторонами, возникающие в период действия настоящего договора, разрешаются путем переговоров.
7.2. В случае невозможности урегулирования споров и разногласий мирным путем Стороны обратятся в суд в порядке установленном законодательством РФ.

8. Заключительные положения
8.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует по «___» _____________ 20__ г.
8.2. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим договором, подлежит применению действующее законодательство Российской Федерации.
8.3. Все изменения или дополнения к настоящему договору действительны, если они подписаны уполномоченными лицами обеих Сторон.
8.4. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
9. Реквизиты и подписи сторон
Исполнитель
Наименование	АНО ДОО ЭТНОМИРОК	
Юридический адрес	249018, Калужская область, Боровский район, д. Петрово	
Телефон / Факс	(495) 710-72-01	
ОГРН	1154000000087	
ИНН/КПП	4003036002/400301001	
Расчетный счет	40703810322240000452	
Наименование банка	КАЛУЖСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №8608 ПАО СБЕРБАНК	
БИК	042908612	
Корреспондентский счет	30101810100000000612	

Заказчик
Ф.И.О.		
Адрес места жительства	

Паспорт гражданина РФ
	
серия ___________ номер______________
выдан___________________________________________________
________________________________________________________
дата выдачи ______________ код подразделения_______________	
Телефон		

За Исполнителя:					                За  Заказчика:

___________________/Е.Н. Затока /               ______________/__________________/
М.П.        

Приложение № 1 
к Договору об оказании платных образовательных услуг
с дошкольной образовательной организацией № ___ от ___.__.___г.
(далее «Договор»)

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОСНОВНЫХ ХАРАКТЕРИСТИКАХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В «АНО ДОО ЭТНОМИРОК»
1. Обучение и воспитание в Организации ведется на русском языке. В Организации создаются условия для изучения русского языка как государственного языка Российской Федерации. Форма обучения - очное групповое обучение. 
2. Содержание образования в Организации определяется образовательными программами, разрабатываемыми, принимаемыми и реализуемыми самостоятельно на основе государственных образовательных стандартов.
3. Организация осуществляет образовательный процесс в соответствии с уровнем образовательных программ.
Нормативный срок освоения программ дошкольного образования – 5 лет.
Продолжительность обучения и воспитания на каждом этапе детского сада - 1 учебный год.
4. Продолжительность обучения по образовательным программам в отделении дополнительного образования детей составляет от одного года до шести лет и зависит от времени поступления детей в Организацию, выбора обучающимся уровня содержания программы и формы обучения. Обучение ведется в течение всего года.
5. Режим работы: дошкольных групп - семидневная рабочая неделя. Режим дня, последовательность деятельности воспитанников Организации устанавливается в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами. 
6.  Режим образовательной деятельности в Организации.
Воспитание и обучение воспитанников в Организации ведется через подгрупповые и фронтальные занятия. Продолжительность обучающих видов деятельности с воспитанниками зависит от их возраста и интереса к данной деятельности, но не должно превышать:
10 минут – для воспитанников младших групп;
20 минут - для воспитанников средних групп;
25 минут - для воспитанников старших групп;
25-30 минут - для воспитанников подготовительных групп.
7. Учебная нагрузка и график образовательной деятельности воспитанников Организации ежегодно разрабатывается педагогическим советом Организации и утверждается единоличным исполнительным органом Организации - Директором. 
8. При необходимости комплектуются группы кратковременного, круглосуточного пребывания детей в Организации.
9. Количество групп в Организации определяется Организацией самостоятельно в зависимости от санитарных норм и имеющихся условий для осуществления образовательного процесса.
10. Воспитанники распределяются по группам по возрастному цензу в следующем порядке:
•	младшая группа – дети от 2 до 3 лет 
•	средняя группа – дети от 3 до 4,5 лет 
•	старшая группа – дети от 4,5 до 5,5 лет
•	подготовительная группа – дети от 5,5 до 7 лет 

Организация вправе по своему  усмотрению ежегодно организовать и проводить итоговые тематические мероприятия с воспитанниками (конкурсы, смотры, слеты, конференции, выставки и т.п.).
11. Организация самостоятельна в выборе форм, средств, методов воспитания и обучения, определенных законодательством Российской Федерации.
12. Обучение в дошкольных группах безотметочное. 
13. В соответствии с целями и задачами, определенными Уставом, Организация может реализовывать дополнительные образовательные программы и оказывать дополнительные образовательные услуги с учетом потребностей семьи и на основе договора, заключаемого между Организацией и родителями (законными представителями). 
14. Организация реализует:
 основные общеобразовательные программы дошкольного образования, нормативный срок освоения – 5 лет;
- Образовательные программы реализуются с учетом возрастных и индивидуальных особенностей ребенка.
- В соответствии с целью и задачами Организация может оказывать дополнительные образовательные услуги с учетом потребностей семьи на основе договора с родителями.
педагогам и другим заинтересованным лицам в покупке методических пособий, развивающих игр, книжного материала, игрушек и т.п.)

15. Организация несет в установленном законодательством порядке ответственность за:
•	качество производимых мероприятий и оказываемых образовательных услуг;
•	жизнь и здоровье воспитанников и работников Организации во время работы;
•	нарушение прав и свобод воспитанников и работников.

ФОРМА СОГЛАСОВАНА

За Исполнителя:					                За  Заказчика:

___________________/Е.Н. Затока/               ______________/__________________/

Приложение № 2 
к Договору об оказании платных образовательных услуг
с дошкольной образовательной организацией № ___ от ___.__.___г.
(далее «Договор») 

Заявление о предоставлении прав 

Я, _________________________________, паспорт __________, выдан _______________, дата выдачи ___________, зарегистрирован по адресу: _________________________, являясь законным представителем - _____________________________ несовершеннолетнего (-ней) _________________________________________, _____._____._____ года рождения, доверяю право в любое время приводить и/или забирать моего несовершеннолетнего ребенка ____________________________________________, следующим лицам:
1.	________________________________________________________________________________, паспорт __________, выдан _______________, дата выдачи ___________, зарегистрирован по адресу: _________________________, и/или
2.	________________________________________________________________________________, паспорт __________, выдан _______________, дата выдачи ___________, зарегистрирован по адресу: _________________________, и/или
3.	________________________________________________________________________________, паспорт __________, выдан _______________, дата выдачи ___________, зарегистрирован по адресу: _________________________, и/или
4.	________________________________________________________________________________, паспорт __________, выдан _______________, дата выдачи ___________, зарегистрирован по адресу: _________________________.
Права, предусмотренные настоящим Заявлением, предоставлены вышеуказанному лицу (-цам) на период с ____.____.______г. по _____._____._____г. Подтверждаю, что предоставляя права вышеуказанному лицу (-цам), действую без принуждения  или под давлением в любой форме,  что не ограничен (-а)  в дееспособности, не страдаю заболеваниями, препятствующими осознанию сути подписываемого настоящего Заявления и предоставляемых прав, а также подтверждаю, что самостоятельно несу ответственность за действия вышеуказанных лиц в отношении _______________________________________. 
В случае лишения кого – либо из вышеуказанных лиц прав, предоставленных на основании настоящего Заявления, обязуюсь уведомить об этом дополнительно в письменном форме. 
Дата, подпись, расшифровка подписи.  
ФОРМА СОГЛАСОВАНА

За Исполнителя:					                За  Заказчика:

___________________/Е.Н.Затока/               ______________/__________________/